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　　“现在看病真省心省钱。”日前，修水县四都镇患者凌云在卫生院取药时感叹，这名泌尿系统结石患者对比发现，同样是住院治疗，两年前花费2600多元，自费500多元；如今仅需500多元，自费不到170元，切实感受到了医保改革带来的实惠。凌云的就医体验，折射出修水县医保治理带来的实实在在变化。今年以来，该县医保局以医保基金管理突出问题专项整治为契机，通过技术创新与机制改革双轮驱动，实现了基金安全和群众满意双赢。

　　打开修水医保数据大平台，每月基金运行监测数据映入眼帘。医疗机构基金监测、医保智能监管、诊疗行为智能拦截形成一套覆盖事前、事中、事后的智能监控机制，如同为每家医疗机构安装了“电子眼”，通过医保智能规则构建起严密的防护网。今年以来，医保智能规则已成功拦截不合理费用632万余元，慢性病智能监管系统阻断不符合条件的费用263.28万元，拒付意外伤害第三方责任费用68.98万元，有效堵住了医保基金流失的漏洞。

　　在药品监管领域，智慧化转型同样成效显著。全县532家医药机构全部接入国家药品追溯系统，实现药品从生产到销售全流程可追溯，有效遏制了“回流药”现象，利用药品追溯码线家违规机构。通过推广“江西医保药品比价”小程序，引导零售药店合理定价，切实降低群众购药成本。同时，全面推进药品集中带量采购，上半年采购金额达6235.39万元，集采药品价格整体降幅超50%，并将采购范围逐步扩大至村卫生室和零售药店，让更多群众享受到医药改革带来的实惠。

　　“过去我们主要靠人工抽查，现在数据会‘说话’了。”县医保局工作人员指着电脑上的分析图表介绍。通过建立基金月度分析机制和智能监控系统，上半年全县医保基金支出同比下降6581.33万元。系统分析的16630条疑点数据中核实违规3001条，并向医疗机构推送10份风险提示函，实现监管关口前移。相关医疗机构负责人表示：“收到提示函后立即开展自查，及时整改，避免了更大损失。”

　　为巩固监管成效，县医保局坚持刀刃向内，强化内控管理，出台内控管理日常核查工作方案，编印业务经办风险内控管理手册，建立每月交叉核查机制。通过规范全部岗位流程和内控措施，重点核查经办规范度、制度健全性、岗位风险点等。截至目前，核查发现内控风险问题21个，通过信息系统检视疑点数据723条，所有疑点问题均已整改到位。

　　这种“数据预警+闭环自查+制度保障”的新模式成效显著，上半年全县医药机构自查退回违规基金838.22万元。

　　与严格监管相辅相成的，是日益便捷的医保服务。4月上线的DeepSeek医保智能客服系统，让群众咨询医保政策像网购一样方便。试运行首周就处理咨询上百次，其中45%产生于非工作时间。系统将复杂的医保政策转化为通俗指引，门诊慢病认定、异地就医备案等高频事项，响应时间缩短至3秒。市民甘桑颖通过手机就完成了异地备案，真切感受到从“群众跑腿”到“数据跑路”的服务升级。

　　在乡村，数据赋能同样带来可喜变化。村卫生室医保基金结算周期从30个工作日压缩至14个工作日；修水县医保数据大平台每月自动为困难群体生成5万余份医疗救助待遇清单，精准“一人一档”，加速“免申即享”，免去了困难群体申报负担；后台查资料，上门送服务，为脑卒中明显后遗症等患者在家门口容缺认定门诊特殊慢性病，为其省去缺资料办不了慢病的困扰。7月中旬起，特困供养对象县内就医由医疗机构和县医保局直接结算，所需费用由医保报销和县财政兜底保障，基本可实现零费用出院。

　　这些创新举措背后，是医保局与多部门的数据互通，和民政局、农业农村局推动困难群体数据共享，与卫生健康委推动医疗机构检查结果互认，协同市场监管局加强药店视频监控，形成监管合力，构建起立体化治理网络。随着零星报销智能审核系统的上线，村级药品管理制度的持续完善，修水县“用数据决策、靠技术监管、以智能服务”的新模式，必将让更多群众感受到医保改革的温度。（李 雄 冷海冬）